سیستم درمانی آمریکا چطور کار می کند؟ راهنمای ساده برای تازه واردها

مهاجرت به آمریکا تجربه هیجان انگیزی است، اما سیستم درمانی این کشور برای خیلی از تازه واردها در ابتدا گیج کننده به نظر می رسد. در بسیاری از کشورها شما به پزشک مراجعه می کنید و یک هزینه مشخص می پردازید. در آمریکا بیشتر هزینه های درمان از طریق بیمه پرداخت می شود و قوانین آن بسته به شغل، ایالت محل زندگی و درآمد شما فرق می کند. این راهنما سیستم را خیلی ساده و کاربردی توضیح می دهد تا از همان روزهای اول هم سلامتتان حفظ شود و هم هزینه هایتان کنترل شود.

1. تصویر کلی: درمان در آمریکا بر پایه بیمه است

در آمریکا خدمات پزشکی بدون بیمه بسیار گران است. بیمه درمانی یک برنامه ماهانه است که بخشی از هزینه های ویزیت پزشک، آزمایش ها، بستری شدن در بیمارستان و داروها را پرداخت می کند. شما هر ماه مبلغی می پردازید تا تحت پوشش باشید و وقتی نیاز به درمان دارید، شرکت بیمه بخشی از هزینه را می دهد.

اگر بیمه نداشته باشید، حتی یک مراجعه ساده به اورژانس ممکن است هزاران دلار هزینه داشته باشد. به همین دلیل بیشتر مردم اول بیمه مناسب انتخاب می کنند و بعد دنبال پزشک می گردند.

2. انواع اصلی بیمه درمانی در آمریکا

چهار روش اصلی برای گرفتن بیمه در آمریکا وجود دارد.

بیمه از طریق محل کار

این رایج ترین روش است. اگر تمام وقت کار کنید، خیلی از کارفرماها بیمه ارائه می دهند. معمولا کارفرما بخشی از هزینه را پرداخت می کند و بقیه از حقوق شما کم می شود. این گزینه برای افرادی مناسب است که شغل ثابت دارند و برنامه درمانی قابل پیش بینی می خواهند.

بیمه بازار دولتی یا ACA

اگر از محل کار بیمه نگیرید، می توانید از طریق بازار آنلاین دولتی بیمه بخرید. این بیمه به نام ACA یا اوباماکر هم شناخته می شود. بسته به درآمدتان ممکن است کمک مالی بگیرید و هزینه ماهانه کمتر شود. این گزینه برای فریلنسرها، دانشجوها و صاحبان کسب و کارهای کوچک بسیار رایج است.

مدیکید

مدیکید یک برنامه دولتی برای افراد با درآمد پایین است. هر ایالت مدیکید مخصوص خودش را دارد، بنابراین شرایط و پوشش آن در ایالت های مختلف متفاوت است. در بعضی ایالت ها افراد بیشتری شامل مدیکید می شوند و در بعضی ایالت ها محدودتر است.

مدیکر

مدیکر مخصوص افراد بالای 65 سال و برخی افراد دارای معلولیت است. برای تازه واردها بیشتر زمانی مهم می شود که والدین یا افراد مسن خانواده بعدا به آمریکا بیایند.

3. اصطلاحات کلیدی که باید بدانید

این کلمات در همه بیمه ها تکرار می شوند. اگر آن ها را بفهمید، بقیه سیستم خیلی روشن می شود.

پریمیوم

هزینه ماهانه ای که برای فعال ماندن بیمه پرداخت می کنید. حتی اگر هیچ وقت پزشک نروید باز هم باید این مبلغ را هر ماه بدهید.

دِداکتِبِل

مبلغی که باید در طول سال از جیب خودتان پرداخت کنید تا بیمه شروع کند سهم بیشتری از هزینه ها را پوشش دهد. معمولا بیمه های ارزان تر پریمیوم پایین دارند اما ددکتبل بالاتر است.

کو پی

مبلغ ثابت برای هر ویزیت. مثلا 30 دلار برای پزشک عمومی یا 60 دلار برای متخصص. همه خدمات کوپی ندارند، اما در خیلی از بیمه ها رایج است.

کو اینشورنس

درصدی از هزینه که بعد از رسیدن به ددکتبل می پردازید. مثلا اگر کواینشورنس 20 درصد باشد، شما 20 درصد هزینه را می دهید و بیمه 80 درصد را.

سقف پرداخت سالانه

بیشترین مبلغی که در یک سال برای خدمات تحت پوشش از جیب می پردازید. وقتی به این سقف برسید، بیمه بقیه هزینه های تحت پوشش را تا پایان سال کامل پرداخت می کند. این عدد برای مواقع بیماری های جدی بسیار مهم است.

4. روند مراجعه به پزشک چطور است

اکثر بیمه ها شبکه مشخصی از پزشکان و بیمارستان های تایید شده دارند که به آن ها می گویند داخل شبکه. اگر پزشک داخل شبکه انتخاب کنید، هزینه شما خیلی کمتر می شود. اگر بیرون شبکه بروید، ممکن است هزینه چند برابر شود یا اصلا پوشش داده نشود.

روند معمول این است:

1. یک پزشک خانواده یا عمومی انتخاب می کنید.

2. برای چکاپ یا مشکلات ساده به او مراجعه می کنید.

3. اگر لازم باشد، او شما را به متخصص ارجاع می دهد.

بعضی بیمه ها ارجاع پزشک عمومی را برای متخصص لازم می دانند و بعضی اجازه می دهند مستقیم بروید. همیشه قوانین بیمه خودتان را چک کنید.

5. فرق پزشک معمولی، اورژانس فوری و اورژانس بیمارستان

خیلی از تازه واردها به خاطر ندانستن این تفاوت ها هزینه اضافی می دهند.

پزشک معمولی

برای چکاپ، بیماری های عادی، مشکلات طولانی مدت و نسخه گرفتن مناسب است و معمولا ارزان ترین گزینه است.

کلینیک اورژانس فوری

برای مشکلاتی که سریع رسیدگی می خواهند اما خطر جانی ندارند. مثل سرماخوردگی شدید، عفونت، تب بالا، بریدگی یا شکستگی های کوچک. معمولا سریع تر و خیلی ارزان تر از اورژانس بیمارستان است.

اورژانس بیمارستان

برای شرایط واقعی و خطرناک مثل درد شدید قفسه سینه، تنگی نفس شدید، خونریزی شدید، تصادف یا هر چیزی که جان شما را تهدید می کند. این گزینه گران ترین حالت است.

اگر وضعیت واقعا خطرناک است یا مطمئن نیستید، به اورژانس بروید. سلامت از همه چیز مهم تر است. اما برای مشکلات عادی، اورژانس فوری هزینه را خیلی پایین می آورد.

6. دارو و داروخانه ها

پزشک نسخه را به صورت الکترونیکی برای داروخانه می فرستد. شما دارو را تحویل می گیرید و بسته به بیمه، یا کوپی می دهید یا کل مبلغ را پرداخت می کنید.

هر بیمه یک فهرست داروهای تحت پوشش دارد. اگر داروی شما در این فهرست نباشد، ممکن است بسیار گران شود. در این حالت می توانید از پزشک بخواهید داروی جایگزین تحت پوشش معرفی کند.

7. زمان ثبت نام بیمه و ثبت نام ویژه

شما نمی توانید هر زمانی که خواستید بیمه بازار دولتی بخرید. هر سال یک دوره ثبت نام عمومی وجود دارد که معمولا از اوایل نوامبر تا اواسط ژانویه است. اگر آن را از دست بدهید، باید تا سال بعد صبر کنید.

اما در شرایط خاص می توانید خارج از آن زمان ثبت نام کنید. این شرایط شامل تغییرات مهم زندگی است مثل:

• نقل مکان به یک ایالت دیگر

• از دست دادن بیمه محل کار

• ازدواج

• تولد فرزند

• گرفتن اقامت یا تغییر وضعیت مهاجرتی

برای تازه واردها، ورود به آمریکا یا تغییر وضعیت معمولا شما را واجد شرایط ثبت نام ویژه می کند.

8. اگر بیمه نداشته باشیم چه می شود

بدون بیمه هم می توانید به پزشک مراجعه کنید، اما باید کل هزینه را خودتان پرداخت کنید. بعضی کلینیک ها برای پرداخت نقدی تخفیف می دهند. بیمارستان ها موظف اند در شرایط اورژانسی شما را درمان کنند، اما بعدا صورتحساب می آید.

اگر موقت بیمه ندارید، دنبال این گزینه ها باشید:

• کلینیک های عمومی و اجتماعی

• کلینیک های با هزینه متغیر بر اساس درآمد

• ویزیت آنلاین برای مشکلات ساده

9. نکاتی که مردم تجربه می کنند و دیر یاد می گیرند

این عادت های ساده، استرس و هزینه را کم می کند.همیشه قبل از رزرو مطمئن شوید پزشک داخل شبکه بیمه شماست. حدس نزنید.اگر صورتحساب غیرعادی بود، درخواست ریز صورتحساب بدهید.تا جایی که مناسب است از اورژانس فوری به جای اورژانس بیمارستان استفاده کنید.بیمه را بر اساس نیاز واقعی انتخاب کنید. اگر داروی مرتب دارید یا زیاد دکتر می روید، ممکن است بیمه با پریمیوم بالاتر در نهایت ارزان تر شود.کارت بیمه را همیشه همراه داشته باشید. در همه جا از شما می خواهند.

10. یک مثال ساده برای فهم بهتر

فرض کنید بیمه شما این شرایط را دارد:

• پریمیوم ماهانه 300 دلار

• دداکتبل سالانه 2000 دلار

• کوپی پزشک عمومی 30 دلار

• کو اینشورنس 20 درصد

• سقف پرداخت سالانه 6000 دلار

اگر به پزشک عمومی بروید، فقط 30 دلار می دهید. اگر جراحی شما 10000 دلار هزینه داشته باشد، ممکن است این طور حساب شود:

1. اول 2000 دلار دداکتبل را کامل می پردازید.

2. بعد، از 8000 دلار باقی مانده، 20 درصد آن را می دهید که می شود 1600 دلار.

3. پس مجموع پرداخت شما 3600 دلار است و بیمه بقیه را پوشش می دهد.

4. اگر در ادامه سال دوباره هزینه سنگین داشته باشید، پرداخت شما ادامه پیدا می کند تا به سقف 6000 دلار برسد.

5. بعد از آن بیمه هزینه های تحت پوشش را کامل می دهد.

جمع بندی

سیستم درمانی آمریکا متفاوت است، اما وقتی ساختارش را بفهمید، قابل مدیریت می شود. نکته کلیدی این است که بیمه مناسب بگیرید، اصطلاحات بیمه خودتان را بدانید و تا حد امکان از پزشکان داخل شبکه استفاده کنید. با همین سه اصل می توانید هم درمان خوب بگیرید و هم از شوک های مالی جلوگیری کنید.